By: Ning Suwarsih
I.
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1.
Tanggal
pengkajian : 15-17
September 2014
2.
Tanggal
masuk :
8 September 2014
3. Identitas klien
a. Nama klien :
Ny.R
b. No Register : 020809140022
c. No RM : 349882
d. Umur :
24 tahun
e. Jenis kelamin :
Perempuan
f. Alamat :
Wonopringgo
g. Pendidikan :
SMP
h. Agama :
Islam
i. Suku :
Jawa
j. DiagnosaMedis : Pelvico Ureter Junctional Obstruction (PUJO)
k. Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga
l. No. Telp. yang bisa dihubungi :
4. Identitas penanggung jawab
a. Nama : Tn.A
b. Alamat : Wonopringgo
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Buruh
e. Hubungan dengan klien :
Suami
f. No. Telp. yang bisa dihubungi :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1.
Riwayat
kesehatan sekarang
Klien mengeluh nyeri pada abdomen bagian bawah
dan dengan diagnosa medis Pelvico Ureter Junctional Obstruction
(PUJO). Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah. Namun, klien
mengatakan bahwa skala nyeri nya sudah berkurang dari skala tujuh menjadi skala
dua. Klien mengeluh sulit untuk BAB dan mengalami sembelit selama lima hari
terakhir.
2.
Riwayat
kesehatan terdahulu
Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit asma, hipertensi maupun penyakit
yang lain sebelumnya.
3.
Riwayat
kesehatan keluarga
Klien mengatakan
bahwa anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dan tidak ada
penyakit menurun dari keluarga.
C.
PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA
1.
Kebutuhan oksigenasi
a)
Airway :
tidak ditemukan sumbatan jalan napas
b)
Breathing :
pernapasan 22x/menit, tidak sesak napas, tidak ada cuping hidung, pengembangan
dada kanan sama dengan dada kiri, tidak ada otot bantu napas
c)
Circulation :
Nadi = 84x/menit
Capillary
refill < 3 detik
Waktu
|
TD
|
15 September 2014
|
100/ 70 mmHg
|
16 September 2014
|
100/ 70 mmHg
|
17 September 2014
|
110/ 70 mmHg
|
d)
Disability : Composmentis
1. E : 4
2. V : 5
3.
M : 6
e)
Exposure :
Waktu
|
Suhu
|
15 September 2014
|
36,70C
|
16 September 2014
|
36,50C
|
17 September 2014
|
36,50 C
|
2.
Kebutuhan nutrisi-cairan
a)
Kebiasaan makan
Sebelum di
RS
|
Sesudah di
RS
|
Sebelum
dirawat klien makan 3x/hari
|
Sesudah
dirawat klien makan 3x/hari tetapi porsinya lebih sedikit
|
b)
Kebiasaan minum
Sebelum di
RS
|
Sesudah di
RS
|
Sebelum
dirawat klien minum 1,5L/hari
|
Sesudah dirawat
klien minum kurang lebih 900 L/hari
|
c)
Berat badan klien 46 kg dan tinggi
badan klien 165 cm.
3.
Kebutuhan eliminasi
Jenis
|
Sebelum
masuk RS
|
Setelah
sakit
|
BAB
|
1x sehari
konsistensi lembek
warna coklat
tidak ada darah
|
Frekuensi
BAB tidak tentu, klien mengalami sembelit sejak lima hari yang lalu dan sulit
untuk mengeluarkan feses.
|
BAK
|
± 1500 ml sehari
warna kuning jernih
tidak ditemukan darah
kencing lancar
|
sehari ± 1200 ml
warna kuning jernih
tidak
ditemukan darah
kencing
lancar
|
4.
Kebutuhan aktivitas latihan
Jenis
|
Sebelum
masuk RS
|
Setelah
sakit
|
Aktifitas
harian
|
Mengerjakan
pekerjaan rumah
Bersemangat
|
Tidur di bed
Ngobrol
dengan keluarga
Lesu dan
kurang bertenaga
Mudah
kecapekan
Jalan-jalan
keluar kamar rawat
|
Olahraga
|
Melakukan olahraga di waktu luang
|
tidak
melalukan olahraga selama di rumah sakit
|
5.
Kebutuhan istirahat dan tidur
Jenis
|
Sebelum
masuk RS
|
Setelah
sakit
|
Tidur siang
|
tidak tidur
siang
|
tidur selama
1-2 jam,
nyenyak,
bangun tidur
tidak merasa pusing
|
Tidur malam
|
tidur selama 8 jam
nyenyak dan tidak mudah terbangun
|
tidur selama
6- 8jam, sulit memulai tidur, kadang terbangun saat malam hari
|
6.
Kebutuhan personal hygiene
Jenis
|
Sebelum
masuk RS
|
Setelah
sakit
|
mandi
|
2 x sehari,
mandiri ke kamar mandi
|
2 x sehari
di bantu keluarga
|
oral hygiene
|
2 x sehari, mandiri
|
2 x sehari ,
mandiri
|
7.
Kebutuhan persepsi sensori
Jenis
|
Sebelum
masuk RS
|
Setelah
sakit
|
Kognitif
|
mampu
mendengar, melihat dan memahami informasi dengan baik,
mampu
membedakan rasa
|
mampu
mendengar, melihat dan memahami informasi dengan baik, mampu membedakan rasa
|
Psikomotor
|
mampu berbicara, dengan baik,
mampu melakukan perintah dengan baik, mampu menirukan dengan baik
|
mampu
berbicara, dengan baik, mampu melakukan perintah dengan baik, mampu menirukan
dengan baik
|
8.
Kebutuhan komunikasi-informasi
Klien komunikatif, kooperatif dan
mampu berkomunikasi dengan baik sebelum dan setelah masuk rumah sakit.
9.
Kebutuhan kenyamanan
a)
Sebelum sakit klien tidak
mengalami gangguan kebutuhan
kenyamanan.
b)
Ketika sakit klien merasa nyeri pada abdomen bagian bawah dan
klien tampak memegangi abdomen bagian bawahnya. Klien terlihat menahan nyeri
dengan meringis.
P : Klien mengatakan merasa nyeri apabila
bergerak dan beraktivitas
Q : Klien mengatakan bahwa nyeriyang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk.
R : Klien mengatakan bahwa nyeri pada abdomen
bagian bawah dan tidak menyebar atau berpindah tempat.
S : Klien megatakan bahwa skala nyeri nya sudah
berkurang dari skala 7 menjadi skala 2 dari rentang 1-10.
T : klien mengeluh merasakan nyeri selama
kurang lebih 30 menit.
10.
Kebutuhan seksualitas
Klien mengatakan masih aktif
melakukan hubungan seksual. Tn.A dan Ny.R mempunyai satu orang anak. Selama di
rumah sakit Tn. M tidak melakukan hubungan seksual.
11.
Kebutuhan stress dan koping
Klien mampu menerima kondisi
fisiknya, selalu berdoa dan berdzikir. Klien sangat yakin bahwa dirinya akan
sembuh. Keluarga memberikan dukungan dan motivasi kepada klien.
12.
Pola konsep diri
a.
Citra tubuh : klien merasa optimis dengan kondisi tubuhnya
b.
Identitas : klien mempunyai persepsi diri yang baik terhadap dirinya
c.
Harga diri : klien tetap percaya diri
d.
Peran : klien menyadari bahwa perannya menjadi terbatas atau
minimal sejak sakit
e.
Ideal diri : klien menerima keadaan dirinya saat ini
13.
Kebutuhan rekreasi
Sebelum
masuk RS
|
Setelah
sakit
|
berkunjung
ke rumah saudara, kumpul dengan tetangga,
menonton TV
|
mudah merasa
jenuh, menghubungi keluarga, ngobrol dengan pasien lain, jalan-jalan ke luar
kamar.
|
14.
Kebutuhan spiritual
Klien memenuhi kebutuhan spiritualnya dengan
selalu mengingat Allah, berdoa dan memperbanyak dzikir.
D.
PEMERIKSAAN FISIK
1.
Keadaan Umum : Sedang
2.
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
a.
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
b.
Nadi : 84x/menit
c.
Respiratory Rate : 22x/menit
d.
Suhu :
36,50C
3.
Pemeriksaan Kulit dan Kuku
a.
Kulit : kulit berwarna sawo
matang, tidak ada jaringan parut, turgor
kulit baik.
b.
Kuku : pendek dan bersih
4.
Pemeriksaan Kepala dan Leher
a.
Kepala
Raut wajah : lesu
Bentuk :
bulat lonjong
Rambut : kulit
kepala bersih, berwarna hitam, panjang
Mata :
dapat membuka lebar, jelas saat membaca tulisan, diameter pupil 3mm/3mm,
simetris, reflek pupil terhadap cahaya (+), konjunctiva anemis dan sklera
berwarna putih bersih, reflek berkedip (+), tidak ada lesi dan tidak ada
kantung mata.
Telinga :
bersih, simetris, tidak ada lesi
Hidung :
bersih simetris, tidak terpasang oksigen
Mulut :
permukaan lidah, mukosa bibir berwarna merah, mukosa biir lembab.
b.
Leher :
warna kulit sama seperti bagian kulit yang lain, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak terdapat nyeri telan.
5.
Pemeriksaan Dada
a.
Paru-paru
Inspeksi :
pembesaran dada kanan = dada kiri
Palpasi :
fremitus kanan = kiri
Perkusi :
terdengar bunyi sonor
Auskultasi : tidak
ditemukan bunyi tambahan
b.
Jantung
Inspeksi :
Pulsasi tidak tampak
Palpasi :
denyut teraba
Perkusi :
terdengar bunyi redup
Auskultasi : terdengar
bunyi lup dub
6.
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak
ada lesi dan jaringan parut, warna sama rata dengan kulit yang lain, dan
umbilikus bersih terdapat luka pasca operasi.
Auskultasi :
suara bising usus terdengar lemah
Perkusi :
terdengar suara pekak
Palpasi :
terdapat nyeri tekan, abdomen terasa keras
7.
Pemeriksaan Ekstermitas
a.
Ekstermitas atas
Kiri dan kanan : kekuatan otot (mampu
melawan grafitasi), akral hangat,
capillary refill kembali dalam waktu 2 detik
b.
Ekstermitas Bawah
Kiri dan kanan
: kekuatan otot
(mampu melawan grafitasi), akral hangat,
capillary refill kembali dalam waktu 2 detik
E. PENGKAJIAN DATA PENUNJANG
Pemeriksaan
Laboratorium
Jenis
|
Hasil
|
Nilai Normal
|
Satuan
|
Hematologi
Paket
|
|||
Hemoglobin
|
11,2
|
13.00-16.00
|
gram %
|
Hematokrit
|
35,3
|
40.0-54.0
|
%
|
RBC
|
3,96
|
3,80-6.50
|
juta/mmk
|
MCH
|
28,3
|
27.00-32.00
|
Pg
|
MCV
|
89
|
76.00-96.00
|
fL
|
MCHC
|
31,7
|
32.00-36.00
|
gram/dL
|
WBC
|
10,91
|
4.00-10.00
|
ribu/mmk
|
RDW
|
11,1
|
11.60-14.80
|
%
|
MPV
|
7,3
|
4.00-11.00
|
fL
|
PDW
|
10,01
|
11.0-18.0
|
%
|
Kimia Klinik
|
|||
Ureum
|
27
|
15-39
|
mg/dl
|
Kreatinin
|
1
|
0.6-1.30
|
mg/dl
|
Albumin
|
3
|
3.4-5.0
|
gr/dl
|
Pemeriksaan
Urinalisa/Faeces
Makroskopis Urine
Warna
|
Kuning
|
Berat Jenis
|
1.005
|
Kekeruhan
|
Jernih
|
pH
|
6.0
|
Leukosit
|
3-7/LPG
|
Eritrosit
|
0-2/ LPG
|
F. PENGKAJIAN TERAPI
1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi Ranitidin 2x16 mg
3. Injeksi Pelastin 2x20 mg
4. Injeksi Tramadol 2x20 mg
II.
ANALISA DATA
No.
|
Data
Fokus
|
Masalah
|
Etiologi
|
Diagnosa
Keperawatan
|
TTD
|
1.
|
DO:
- KU: Sedang
- Kesadaran:
Composmentis
- GCS: 15 (E4M6V5)
- Auskultasi:
suara bising usus terdengar lemah
- Perkusi:
terdengar suara pekak
- Palpasi:
terdapat nyeri tekan, abdomen terasa keras
DS:
- Klien mengatakan bahwa
frekuensi BAB nya berkurang
- Klien mengatakan mengalami
sembelit sejak lima hari yang lalu dan sulit untuk mengeluarkan feses.
|
Konstipasi
(00011)
|
Imobilisasi
|
Konstipasi
b.d imobilisasi
|
Ning
|
2.
|
DO:
- Klien tampak memegangi abdomen
bagian bawahnya. Klien terlihat menahan nyeri dengan meringis.
DS:
P : Klien mengatakan merasa nyeri apabila
bergerak dan beraktivitas
Q : Klien mengatakan bahwa nyeriyang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk.
R : Klien mengatakan bahwa nyeri pada abdomen
bagian bawah dan tidak menyebar atau berpindah tempat.
S : Klien megatakan
bahwa skala nyeri nya sudah berkurang dari skala7 menjadi skala 2 dari
rentang skala 1-10.
T : klien mengeluh merasakan nyeri selama
kurang lebih 30 menit.
|
Nyeri
akut (00132)
|
Agen
Biologis (Penyakit terkait)
|
Nyeri
Akut b.d Agen Biologis (Penyakit terkait)
|
Ning
|
