ASUHAN
KEPERAWATAN JIWA
PADA TN.J DENGAN MASALAH UTAMA HALUSINASI
DI RUANG GATOTKOCO RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a.
Identitas Klien
Nama : Tn.J
Umur : 25 tahun
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat :
Tanggal
Masuk RS : 16 November 2016
Tanggal
Pengkajian : 22 November 2016
No.CM : 00093077
Diagnosa
Medis : Schizophrenia
Tak Terinci
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.M
Hubungan dengan
klien : Kerabat
Alamat :
Pembiayaan :
BPJS PBI
2.
ALASAN
MASUK
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, klien sering
marah-marah tanpa sebab kemudian mengamuk dan membuang barang-barang. Klien
sering menyendiri, berbicara sendiri, tertawa sendiri, berjalan mondar mandir.
Klien tidak mau makan, tidak mau mandi, dan sulit tidur. Menurut keterangan
dari keluarga, klien tidak rutin kontrol dan tidak rutin minum obat selama satu
tahun terakhir. Sehingga keluarga memutuskan untuk membawa klien ke RSJD
Dr.Amino Gondohutomo Semarang.
Masalah Keperawatan
:
Resiko Perilaku Kekerasan, isolasi sosial, halusinasi pendengaran
3.
FAKTOR PREDISPOSISI
a. Gangguan jiwa di masa lalu
Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelmnya dan
pernah di rawat di RS Jiwa Amino Gondohutomo sebanyak 6 kali dan rawat inap
yang terakhir bulan Agustus 2015. Alasan keluarga membawa klien ke RSJ karena
klien sering menyendiri, tidak mau keluar rumah, sering bicara sendiri, tertawa
sendiri.
Masalah
Keperawatan : Isolasi sosial, halusinasi pendengaran
b.
Pengobatan sebelumnya
Klien
sudah pernah mendapat pengobatan sebelumnya yaitu obat yang
berwarna orange (Clozapine). Tetapi klien sudah satu tahun terakhir tidak
pernah minum obat.
c. Trauma
Klien
mengatakan klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, seksual, maupun perilaku
kekerasan sebelumnya.
d. Anggota
keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa
Klien
mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai gangguan jiwa dan tidak ada
yang pernah di rawat di rumah sakit jiwa selain klien.
e. Pengalaman
masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan tidak mempunyai
pengalaman yang tidak menyenangkan. Kejadian
berawal dari ayahnya meninggal kemudian suami menceraikannya.
4.
FISIK
a. Kesadaran
Komposmentis
(E4V5M6)
b. Tanda
vital
TD : 110/80 mmHg Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,70C RR : 20x/menit
c. Data
Antropometri
TB : 156 cm
BB : 60 kg
IMT : 
d. Riwayat
makan dan minum di rumah
Klien
mengatakan makanan yang dimakan di
rumah adalah masakan ibunya. Aktivitas makan dilakukan secara
mandiri sehari 3 kali. Sedangkan
untuk minum klien bisa menghabiskan air putih sebanyak 6-8 gelas setiap
harinya. Menu makanan yang dimakan klien adalah
nasi, sayur, dan lauk.
e. Pemeriksaan
Fisik Klien
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesocepal, keadaan
kulit kepala bersih dan tidak terdapat lesi pada kepala. Penyebaran rambut
merata, rambut
berwarna hitam, terlihat
rapih dan bersih.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
dan benjolan pada kepala klien.
2. Mata
Inspeksi : Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Konjungtiva tidak anemis, mata
simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, penyebaran bulu mata dan alis mata
merata,sclera tidak ikterik, kornea jernih, ukuran pupil isokor antara kanan
dan kiri.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan pada
kedua mata klien
3. Telinga
Inspeksi : Klien tidak memakai alat bantu
pendengaran. Ukuran
kedua telinga klien simetris kanan dan kiri, kedua telinga klien terlihat bersih, fungsi
pendengaran baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan
benjolan pada kedua telinga klien.
4. Hidung
Inspeksi : Warna kulit hidung sama
dengan kulit sekitarnya dan tidak terdapat lesi. Lubang hidung simetris kanan dan
kiri, hidung klien terlihat
bersih dan tidak ada kotoran, klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan.
5. Mulut
Inspeksi :Bentuk bibir simetris,
tidak ada lesi.
Tidak ada sariawan, gusi tidak ada perdarahan, dan tidak ada lesi maupun
pembengkakan. Rongga mulut bagian atas dan bawah terlihat bersih. Gigi klien
tersusun rapih. Mukosa bibir lembab.
6. Leher
Inspeksi :Warna kulit pada leher sama
dengan warna kulit pada area sekitarnya, Klien tidak mengalami gangguan
menelan.
Palpasi :Tidak terdapat pembesaran
vena jugularis. Kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak mengalami
pembekakan.Nadi karotis teraba denyutnya. Tidak ada masa, lesi atau bekas luka
pada leher klien
7. Paru-paru
Inspeksi: Bentuk dada normal chest.
Ekspansi dada simetris, tidak terjadi deformitas tulang dada dan tidak ada
terdapat lesi atau jaringan parut. Tidak terlihat adanya penggunaan otot-otot
bantu pernafasan
Palpasi :
Taktil fremitus teraba
Auskultasi: Suara dasar vesikular,
tidak ada suara tambahan.
8. Jantung
Inspeksi:Bentuk dada simetris kanan
kiri, tidak ada jaringan parut, tidak ada lesi, tidak terlihat ictus cordis dan
irama teratur.
Auskultasi : Bunyi lup dup, tidak
terdapat bunyi mur-mur atau bunyi jantung tambahan lain, irama teratur
9. Abdomen
Inspeksi :Bentuk abdomen normal,
warna kulit sama dengan warna kulit dada klien, umbilikus tidak mengalami
inflamasi dan posisi umbilikus tepat ditengah garis tubuh.
Auskultasi : bising usus 8x/menit
10.
Genitalia
Tidak terkaji
11.
Kulit dan Kuku
Kulit lembab, sedikit kering
dibagian kaki, turgor kulit normal, kulit elastis, kuku panjang, CRT < 2 detik.
12.
Ekstremitas Atas
Inspeksi : Bentuk ekstremitas atas
normal, tidak terdapat lesi, kulit lembab
Palpasi : CRT klien < 2 detik, klien dapat melakukan ROM aktif,
tidak terdapat nyeri tekan pada sendi. Kekuatan otot 5
13.
Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Bentuk ekstremitas klien simestris,
tidak terdapat lesi
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
pada kedua ekstremitas bawah. Kekuatan otot 5
f. Tanda-tanda
dehidrasi
Tidak
ada tanda-tanda dehidrasi.
g. Riwayat
penyakit fisik
Klien
tidak mempunyai keluhan penyakit lain
yang
memerlukan pengobatan khusus maupun perawatan di rumah sakit. Klien juga mengatakan
bahwa anggota keluarganya tidak ada yang mengeluh mempunyai keluhan fisik
hingga harus dirawat
maupun menjalani pengobatan.
5.
PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Genogram
Keterangan:
:
Perempuan
:
Laki-laki |
|||
 |
|||
:
Meninggal
 |
:
Dengan gangguan jiwa |
:
Klien
:
Tinggal serumah
Penjelasan genogram :
Klien mengatakan tidak ada anggota
keluarganya yang mempunyai gangguan jiwa seperti klien. Klien merupakan anak ke tiga dari 3 bersaudara. Klien masih tinggal serumah dengan orang tuanya. Sebelum
klien masuk ke rumah sakit klien selalu diikutkan dalam pengambilan keputusan
dalam keluarga,
tetapi sejak klien dirawat di rumah sakit jiwa klien tidak diikutkan dalam
pengambilan keputusan. Klien mengaku
sangat dekat dengan kedua orang tuanya.
b. Konsep
diri
a. Gambaran
diri
Klien
mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya. Klien tidak merasa minder atau
malu dengan kondisinya sekarang. Klien merasa bagian tubuhnya sempurna dan
tidak ada alasan bagi klien untuk minder ataupun malu.
b. Identitas
diri
Klien
mengatakan bahwa dirinya adalah seorang anak laki-laki satu-satunya, anak ke tiga
dari
bersaudara.. Klien mengatakan asalnya dari Semarang, pendidikan
terakhirnya adalah SD dan perkerjaannya adalah buruh.
c. Peran diri
Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang anak
yang mempunyai kewajiban untuk berbakti kepada orang tua dan
saudara-saudaranya. Bekerja untuk membantu orang tua.
d. Ideal
diri
Klien
mengatakan ingin segera pulang ke rumah dan berkumpul bersama dengan
keluarganya. Selain itu klien juga berharap bisa segera bekerja lagi seperti biasanya, pingin ikut proyek yang besar.
e.
Harga diri
Klien mengatakan malu dengan kondisinya sekarang yang
dirawat di RSJ. Klien mengatakan malu dan kasihan keluarga saya jika nanti
menjadi omongan tetangga.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga
diri rendah
c. Hubungan
sosial
a. Orang
dekat (di rumah dan RS)
Klien
mengatakan bahwa ayahnya adalah orang
yang paling dekat dengannya ketika di rumah. Klien
selalu menceritakan masalah
dan segala yang mengganggu kepada
ayahnya. Sedangkan ketika di rumah sakit klien
memiliki banyak teman di RSJ dan yang paling dekat denganya adalah Tn.A.
b. Peran
serta dalam kegiatan masyarakat di rumah dan di RS
Klien
mengatakan kegiatan seperti kerjabakti sering
diikuti ketika di rumah. Di rumah sakit klien
dapat membantu kegiatan keseharian seperti menata kursi dan merapikan tempat
tidur. Klien dapat melakukan kegiatan seperti makan, mandi secara mandiri dan dapat mengikuti kegiatan
rehabilitasi. Klien
dapat mengikuti TAK yang dilakukan di ruangan.
c. Hambatan
dalam berhubungan dengan orang lain
Klien
mengatakan bahwa dirinya sebenarnya
adalah orang yang pemalu dan pendiam. Klien akan berkomunikasi ketika klien
diajak untuk berkomunikasi. Jika klien tidak diajak berkomunikasi klien akan diam.
Masalah
Keperawatan : Isolasi sosial
d. Spiritual
a. Nilai
dan keyakinan
Klien
mengatakan bahwa agamanya adalah islam, klien juga mengatakan dirinya sebagai
seorang muslim dan percaya bahwa Allah itu ada. Klien mengatakan bahwa menurut keyakinannya suara-suara yang ia dengar
itu sebenarnya tidak ada. Hal itu terjadi karna hatinya tidak tenang, kurang
brdzikir, kurang ibadahnya.
b. Kegiatan
ibadah
Klien
mengatakan selama di rumah, klien akan
sholat
jika disuruh namun bolong-bolong (tidak 5 waktu). Di rumah sakit klien
mengatakan sholat 5 waktu tapi
bolong-bolong.
6. Status Mental
a. Penampilan
Klien
berpakaian sesuai dengan seragam rumah sakit, klien mengatakan selalu mandi di
pagi dan sore hari, keramas setiap hari, selalu menyisir
rambut dan berganti pakaian setiap 2 hari sekali. Klien menggosok gigi setiap
pagi, dan sore. Klien tidak mau memotong kukunya.
b. Pembicaraan
Klien
dapat berbicara dengan baik, jelas dengan volume sedang. Klien tidak bisa memulai pembicaraan,
klien harus ditanya terlebih dahulu kemudian klien baru akan berkomunikasi dan
selalu menjawab jika ditanya dan
bercerita.
c. Aktifitas
motorik
Klien
tidak mengalami tremor dan tidak terlihat lesu.
d. Alam
perasaan
Klien
mengatakan merasa biasa saja selama di
rumah sakit, tidak merasa ketakutan.
Saat
ini klien merasa sedih karena belum diperbolehkan pulang.
e. Afek
Afek tumpul, klien akan merespon
stimulus jika diberikan stimulus
terlebih dahulu.
Masalah
Keperawatan : Isolasi social
f. Interaksi
selama wawancara
Selama dilakukan
pengkajian, klien kooperatif. Klien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan, kontak mata
saat berkomunikasi terkadang masih tidak
dapat dipertahankan, tidak tampak adanya curiga.
Masalah
Keperawatan : Isolasi social
g. Persepsi
Klien
mengatakan diriya mendengar suara teman-temannya.
Suara tersebut ngomong kalau mengajak klien untuk pergi bersama,
manggil-manggil namanya. Klien mendengar suara tersebut dua hari yang lalu sekali
saja saat hendak tidur sekitar pukul 20.00 wib. Suara tersebut hanya muncul selama 1 menit. Suara tersebut hanya
muncul saat klien sendiri dan ketika klien mendengar suara tersebut klien
mengalihkannya dengan memejamkan mata dan tidur.
Masalah
Keperawatan : Halusinasi
pendengaran
h. Proses
fikir
Tidak
ada gangguan proses pikir, klien dapat berbicara dengan baik, menuntaskan satu
topik pembicaraan kemudian beralih ke topik yang lain.
i.
Isi fikir
Klien
tidak memiliki waham.
j.
Tingkat kesadaran
Kesadaran
klien komposmentis. Klien mengetahui bahwa klien sekarang sedang berada di
rumah sakit jiwa untuk menjalankan pengobatan. Klien sudah bisa menerima
keadaannya sekarang. Klien tau alasan kenapa keluarganya membawa dia ke rumah
sakit yaitu karena di rumah klien marah-marah, bicara sendiri.
k. Memori
a. Memori
jangka panjang (1 bulan)
Memori
baik. Klien dapat mengingat kapan terakhir
ia masuk RSJ yaitu tahun 2015.
b. Memori
jangka pendek (1 minggu)
Memori
baik. Klien dapat mengingat
kegiatan- kegiatan minggu lalu di RSJ seperti klien sudah mengikuti rehab sebanyak
2 kali
c. Memori
saat ini
Memori
baik. Klien dapat mengingat hal- hal yang diajarkan oleh perawat saat ini (mengingat 3 SP Halusinasi)
l.
Tingkat konsentrasi dan
berhitung
Klien
mampu berkonsentrasi dengan baik ketika diajak berkomunikasi, focus pada pembicaraan, jawaban sesuai pertanyaan.
Klien mampu menjawab soal perhitungan sederhana dengan benar baik
itu penjumahan, pengurangan, pembagian, maupun perkalian.
m. Kemampuan
penilaian
Klien
dapat mengambil keputusan yang sederhana. Misalnya ketika diberi pilihan untuk tiduran didalam kamar atau duduk diluar,
klien memilih duduk di luar karena
di dalam klien merasa ngantuk dan saat diberi pilihan
klien ingin langsung makan atau mengambil minum terlebih dahulu klien memilih
mengambil minum terlebih dahulu. Saat di rumah, keputusan dan penilaian di
lakukan secara mandiri kadang dibantu dengan saran dari saudara-saudaranya.
n. Daya
tilik diri
Daya
tilik diri klien baik. Klien menyadari bahwa dirinya sedang menjalani
pengobatan karena masalah jiwanya. Klien
tidak mengingkari bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa.
7. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
a. Makan
Klien dapat makan dan minum dengan mandiri. Klien
mampu menggunakan alat makan dengan benar, dan
menghabiskan
porsi makanan yang diberikan. Setelah itu klien dapat membereskan dan membersihkan
alat-alat makan.
b. Buang
Air Besar dan Buang Air Kecil
Klien
mampu memenuhi kebutuhan BAB secara mandiri dengan frekuensi 1 kali dalam sehari.
Setiap kali ingin buang air besar
dan buang air kecil klien selalu pergi ke kamar mandi
(WC) dan selalu menyiram closet setelah digunakan. Klien selalu mencuci tangan dengan sabun setelah itu.
c. Mandi
Klien
mandi dua kali dalam sehari yaitu saat pagi hari sebelum melakukan aktivitas dan dan sore hari setelah melakukan
aktivitas dengan menggunakan sabun mandi dan air bersih.
d. Berpakaian
Klien mampu menggunakan pakaian secara
mandiri dengan rapi.
e. Istirahat
dan Tidur
Klien tidur
siang selama 2 jam (13.00-15.00) dan tidur malam
(21.00-04.00). Klien mengatakan sebelum tidur malam tidak menggosok gigi dan kadang lupa tidak berdoa.
Klien mengatakan mandi setelah bangun tidur malam.
f. Penggunaan
Obat
1) Olanzapine : Antipsikotik
|
Dosis
|
2x 5 mg
|
|
Rute
|
per oral
|
|
Waktu
|
07.00
dan 19.00
|
|
Indikasi
|
Terapi
akut dan terapi pemeliharaan untuk skizofrenia dan psikosis lain dengan
gejala utama positif dan negative. Pengobatan episode manik edang sampai
berat.
|
|
Kontraindikasi
|
Hipersensitif
|
|
Efek samping
|
Mulut kering,
penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, bingung, agitasi, konstipasi,
takikardi, dilatasi ginjal, retensi urin.
|
2) Ikalep : Antipsikotik
|
Dosis
|
1x 250 mg
|
|
Rute
|
per oral
|
|
Waktu
|
07.00
|
|
Indikasi
|
Terapi schizofrenia
resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik
klasik
|
|
Kontraindikasi
|
Hipersensitif terhadap
clozapine, penderita/riwayat granulositopeni, kegagalan fungsi sum-sum
tulang, epilepsi tidak terkontrol, serta intoksikasi obat,gagal fungsi
jantung, hati, dan ginjal yang berat
|
|
Efek samping
|
Granulositopeni, lelah,
mengantuk, sedasi, pusing, sakit kepala, mulut kering, takikardi, postiral
hipotensi, mual, muntah dan konstipasi.
|
g. Pemeliharaan
Kesehatan
Kakak klien mengatakan pemeliharaan
kesehatan jiwa yang dilakukan untuk klien pernah
dilakukan di RSJD Amino Gondohutomo. Untuk waktu
kontrol biasanya dilakukan 2 minggu setelah klien diperbolehkan pulang. Keluarga klien menggunakan jaminan kesehatan berupa
BPJS PBI untuk membiayai perawatan klien selama di rumah sakit.
h. Kegiatan
di Rumah
Klien mengatakan saat dirumah klien
mampu menyiapkan makan dan minum sendiri.
Kegiatan lain yang dilakukan seperti
mandi, berpakaian, mencuci baju, dan mencuci piring dapat
dilakukan secara mandiri.
i. Kegiatan
di Luar Rumah
Kegiatan klien di luar rumah seperti kegiatan kerjabakti lingkungan.
8. MEKANISME KOPING
Klien
mengatakan apabila ada masalah tidak bercerita dengan orang lain. Klien
mengatakan sering memendam masalah
karena tidak mau membuat anggota keluarga klien memikirkan masalah yang
dialami. Mekanisme koping yang dilakukan oleh klien adalah koping maladaptif
dengan cara berdiam diri dan menyendiri.
9. MASALAH
PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Klien mengatakan klien
termasuk orang yang pemalu. Meskipun begitu, ketika klien harus beradaptasi
dengan lingkungan yang baru, klien tidak mengalami kesulitan. Ketika di rumah,
klien bisa diderima oleh masyarakat. Karena klien orangnya pemalu, klien akan
berkomunikasi jika klien diajak untuk berkomunikasi. Ketika di rumah sakit klien terlihat sering bersama-sama
dengan pasien lain dan tidak pernah terlihat menyendiri.
10. PENGETAHUAN
Klien mengatakan tahu tetapi kadang lupa tentang
cara-cara mengontrol suara yang ada.
11. ASPEK MEDIK
Diagnosa
medis : Skizofrenia Tipe Manik
Terapi
sosial : TAK Stimulasi Persepsi
Terapi lain : -
Terapi medis :
1. Olanzapine : Antipsikotik
|
Dosis
|
2x 5 mg
|
|
Rute
|
per oral
|
|
Waktu
|
07.00
dan 19.00
|
|
Indikasi
|
Terapi
akut dan terapi pemeliharaan untuk skizofrenia dan psikosis lain dengan
gejala utama positif dan negative. Pengobatan episode manik edang sampai
berat.
|
|
Kontraindikasi
|
Hipersensitif
|
|
Efek samping
|
Mulut kering,
penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, bingung, agitasi, konstipasi,
takikardi, dilatasi ginjal, retensi urin.
|
2. Ikalep : Antipsikotik
|
Dosis
|
1x 250 mg
|
|
Rute
|
per oral
|
|
Waktu
|
07.00
|
|
Indikasi
|
Terapi schizofrenia
resisten yang tidak memberikan respon atau intoleran terhadap neuroleptik
klasik
|
|
Kontraindikasi
|
Hipersensitif terhadap
clozapine, penderita/riwayat granulositopeni, kegagalan fungsi sum-sum
tulang, epilepsi tidak terkontrol, serta intoksikasi obat,gagal fungsi
jantung, hati, dan ginjal yang berat
|
|
Efek samping
|
Granulositopeni, lelah,
mengantuk, sedasi, pusing, sakit kepala, mulut kering, takikardi, postiral
hipotensi, mual, muntah dan konstipasi.
|
B. ANALISA
DATA
|
No
|
Hari,tanggal
|
Data
|
Diagnosa Keperawatan
|
|
1.
|
Selasa, 22
November
2016
|
Ds
:
a.
Klien
berkata “Saya denger suara teman-teman
saya mba. Merka nagjak bicara tapi ngga jelas mba”
b.
Klien berkata
“dua hari yang lalu saya kaya dengar suara teman-teman saya lagi”
c.
Klien berkata “Sehari
ya sekali mbak. Pas mau tidur mbak”
d.
Klien berkata “Sebentar
doang mbak, paling 1 menitan”
e.
Klien berkata “Ya
pas saya sendiri mbak, kalau pas rame-rame ya gak ada mbak”
f.
Klien berkata “Ya
saya tinggal merem aja mbak, kan pas saya mau tidur. Saya langsung tidur”
Do
:
a.
Klien
tampak antusias menceritakan apa yang dialami
b.
Klien tampak sedang berusaha mengingat apa yang
dikatakan suara tersebut
|
Gangguan Persepsi Sensori :
Halusinasi
Pendengaran
|
|
2.
|
Selasa, 22
November
2016
|
Ds
:
a.
Klien
berkata “Ya dulu memang saya
marah-marah mbak, saya emosi itu”
b.
Klien
berkata “Saya ingat sih saya
pernah buang barang-barang mba”
Do
:
a.
Klien
tampak antusias menceritakan tentang kemarahannya dulu
b.
Klien tampak sedang mengingat kejadian yang
membuatnya marah waktu itu
|
Resiko
Perilaku Kekerasan
|
Diagnosa
Keperawatan yang muncul antara lain:
1.
Gangguan
Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
2.
Resiko Perilaku
Kekerasan
C. RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN
|
No.
DX
|
Hari,tanggal
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
1
|
Selasa,
22
November 2016
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama1 hari klien dapat mengontrol
halusinasinya dengan indikator sebagai berikut :
1.
Klien
dapat membina hubungan saling percaya
2.
Klien dapat mengenal halusinasinya
3.
Klien dapat mengontrol halusinasinya
|
Ajarkan SP 1 Pasien
1) Bina hubungan saling
percaya
2) Identifikasi jenis
halusinasi klien
3) Identifikasi isi
halusinasi klien
4) Identifikasi waktu
halusinasi klien
5) Identifikasi frekuensi
halusinasi klien
6) Identifikasi durasi
halusinasi klien
7) Identifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi
8) Identifikasi
respons klien terhadap halusinasi
9) Ajarkan klien menghardik
halusinasi
10)
Anjurkan
klien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian
Ajarkan SP 2 Pasien
1) Evaluasi jadwal kegiatan
harian klien
2) Latih klien mengendalikan
halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain
3) Anjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Ajarkan SP 3 Pasien
1) Evaluasi jadwal kegiatan
harian klien
2) Latih klien mengendalikan
halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan klien di
rumah)
3) Anjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian.
Ajarkan SP 4 Pasien
1) Evaluasi jadwal kegiatan
harian klien
2) Berikan pendidikan
kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
3) Anjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian\Beri pujian jika klien
menggunakan obat dengan benar.
4) Anjurkan klien mendemonstrasikan cara
mengontrol halusinasi yang sudah diajarkan
Anjurkan klien memilih salah satu cara mengontrol halusinasi
yang sesuai
|
|
2.
|
Selasa,
22 November 2016
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1 hari
klien tidak melakukan perilaku kekerasan, dengan indikator sebagai
berikut :
1.
Klien
dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan
2.
Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku
kekerasan
3.
Klien dapat menyebutkan jenis perilaku kekerasan
yang pernah dilakukan
4.
Klien dapat menyebutkan akibat dari perilaku
kekerasan yang dilakukannya
5.
Klien dapat menyebutkan dan memberikan contoh cara
mengontrol perilaku kekerasan
|
Ajarkan
SP 1 Pasien
a.
Lakukan
bina hubungan saling percaya
b.
Identifikasi pennyebab perasaan marah
c.
Identifikasi tanda dan gejala marah yang dirasakan
d.
Identifikasi perilaku kekerasan yang dilakukan
e.
Tanyakan akibat yang ditimbulkan dari perilaku
kekerasan
f.
Ajarkan cara
mengontrol perilaku kekerasan secara fisik ke-1:
relaksasi napas dalam untuk mengontrol
marah.
Ajarkan SP 2 Pasien
Latihan mengontrol perilaku
kekerasan secara fisik ke-2 : memukul bantal
Ajarkan
SP 3 Pasien
Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara sosial
atau verbal
Ajarkan
SP 4 Pasien
Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara
spiritual
Ajarkan
SP 5 Pasien
Latihan mengontrol perilaku kekerasan dengan minum
obat
|
D. IMPLEMENTASI
DAN EVALUASI
|
Hari,
Tanggal
|
No.
DX
|
Tujuan
|
Implementasi
|
Respon
|
Evaluasi
|
|
Selasa,
22
November 2016
Jam
08.30 WIB
|
1
|
Membuat klien nyaman berkomunikasi dengan perawat
Mampu
mengidentifikasi dan mengenal jenis halusinasi
Mampu mengenal halusinasi
Mampu mengenal waktu halusinasi
Mampu mengidentifikasi frekuensi munculnya halusinasi
Mampu mengidentifikasi lamanya halusinasi yang dialami setiap muncul
Mampu mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
Mampu mengidentifikasi respon yang dilakukan setelah mendengar
halusinasi
Memberikan pengetahuan kepada klien cara mengontrol halusinasi dengan
cara pertama (menghardik)
|
Mengajarkan SP 1 Pasien :
§
Membina
hubungan saling percaya dengan mengungkapkan komunikasi terapeutik
§
Membantu mengenal halusinasi:
-
Mengidentifikasi
jenis halusinasi klien
-
Mengidentifikasi
isi halusinasi klien
-
Mengidentifikasi
waktu halusinasi klien
-
Mengidentifikasi
frekuensi halusinasi klien
-
Mengidentifikasi
durasi halusinasi klien
-
Mengidentifikasi
situasi yang menimbulkan halusinasi
-
Mengidentifikasi
respons klien terhadap halusinasi.
-
Mengajarkan klien cara mengontrol halusinasi dengan
cara pertama: menghardik
|
S :
- Klien berkata “Nama saya Joko Setiawan mba, biasa dipanggil Joko”
- Klien
berkata “Mba siapa? Baru kesini ya mba?”
O
:
- Klien terlihat antusias dan
senang diajak berkenalan
- Kontak
mata dapat dipertahankan
S :
Klien berkata “Kemarin loh mbak, saya mendengar suara teman saya lagi mbak, kayak
dibisik-bisiki gitu
mbak”
O:
Klien tampak antusias menceritakan apa yang dialami
S :
Klien berkata“Kaya nyuruh saya buat mukul orang mba, sering
manggil-manggil nama saya pokoknya”
O :
Klien tampak antusias menceritakan apa yang dialami
S :
Klien berkata“Munculnya
kalau malam hari pas
mau tidur mbak.”
O
:
Klien tampak antusias menceritakan apa yang dialami
S :
Klien berkata “Berapa
kalinya ga
mesti mbak. Biasanya ya Cuma sekali mbak, pas mau tidur
itu”
O :
Klien tampak antusias menceritakan apa yang dialami
S :
Klien berkata “Paling ya sekitar 1 menit mbak, ngga lama”
O :
Klien tampak antusias menceritakan apa yang dialami
S :
Klien berkata “Ya
pas sendirian gitu mbak, kan pas mau tidur, kalau siang atau rame-rame jarang
mba”
O :
Klien tampak antusias menceritakan apa yang dialami
S :
Klien berkata“Dulu pas saya di disini udah pernah diajari mbak,
tapi saya lupa.”
O :
Klien teampak
mengingat cara yang yang sudah diajarkan.
S:
Klien berkata “Jadi, kalau saya
mulai mendengar suara tersebut saya langsung bilang Pergi kamu, saya gak mau
dengar, kamu tidak nyata, pergi sambil nutup telinga dan tutup mata. Gitu
mba?”
O:
Klien terlihat antusias mempraktekkan cara menghardik
|
S:
-
Klien berkata “Mba
ning ya mba? Asli mana mba tadi?”
-
Klien berkata “Saya
masih denger suara-suara teman saya mbak, manggil nama saya mbak
terus-terusan”
-
Klien berkata “Kemarin
malam saya masih mendengar mbak, pas mau tidur”
-
Klien berkata “Ya
saya tinggal tidur aja”
O
:
-
Kontak mata klien dapat dipertahankan
-
Klien terlihat antusias menceritakan apa yang
dirasakan
A :
-
Klien mampu mengenal halusinasinya (isi, waktu,
frekuensi, durasi, situasi yang memicu halusinasi, dan respon yang dilakukan
terhadap halusinasi)
-
Klien masih mengalami halusinasi pendengaran
-
Klien mampu berkenalan dengan baik
P :
o
Perawat
-
Ulangi SP 1 Pasien: menghardik
-
Lanjutkan SP 2 Pasien: cara mengontrol halusinasi dengan cara
kedua : bercakap-cakap dengan orang lain
2. Pasien
-
Motivasi klien untuk mengontrol halusinasi dengan
cara pertama : menghardik
-
Klien mampu mempraktekkan cara pertama : menghardik
untuk mengontrol halusinasi
-
Klien mampu menerapkan cara pertama : menghardik
untuk mengontrol halusinasi
|
|
Rabu,
23
November 2016
08.45 WIB
|
1.
|
Mengevaluasi pengetahuan klien tentang cara-cara mengontrol halusinasi
dan mempraktekkan cara menghardik
Memberikan pengetahuan klien tentang cara mengontrol halusinasi dengan
cara ke-2: bercakap-cakap dengan orang lain
|
- Mengevaluasi
klien cara-cara mengontrol halusinasi dan cara pertama untuk mengontrol
halusinasi : menghardik
- Mengajarkan
klien cara mengontrol halusinasi dengan cara ke-2: bercakap-cakap dengan
orang lain
|
S:
- Klien
berkata “Cara ngusirnya saat dengar
suara lalu bilang, Pergi kamu. Kamu tidak nyata. Pergi, pergi sambil menutup
telinga dan tutup mata”
O:
- Klien
mampu menyebutkan cara mengontrol halusinasi
- Klien
tampak antusias mempraktekkan cara menghardik untuk mengontrol halusinasi
S:
- Klien
berkata “Oh yang kedua itu ngobrol sama
orang lain ya mbak, oh ya saya ingat”
- Klien
berkata “Ketika mendengar suara, saya
minta tolong sama orang lain buat ngajak saya ngobrol biar gak dengar suara
lagi, gitu ya mbak ya”
O:
Klien
terlihat antusias mempraktekkan cara mengontrol halusinasi dengan cara kedua :
bercakap-cakap dengan orang lain
|
S:
-
Klien berkata “Ya
tutup mata tutup telinga sambil bilang kamu suara gak nyata, pergi”
-
Klien berkata “Saya
nanti akan ngajak ngobrol teman sekamar biar saya gak denger suara lagi mbak”
O:
-
Klien terlihat antusias menyebutkan cara-cara
mengontrol halusinasi
-
Klien terlihat antusias mempraktekkan cara
menghardik
A:
-
Klien mampu menyebutkan cara-cara mengontrol
halusinasi
-
Klien mampu mempraktekkan cara menghardik dengan
benar
-
Klien masih mengalami halusinasi
-
Klien bersedia melakukan cara kedua : bercakap-cakap
dnegan orang lain untuk mengontrol halusinasinya.
-
Klien dapat mengajak orang lain mengobrol untuk
mengontrol halusinasinya
P:
1. Perawat
Ulangi SP 1 dan 2 Pasien
Lanjutkan SP 3 Halusinasi : melakukan kegiatan terjadwal
2. Pasien
-
Motivasi klien untuk mengontrol halusinasi dengan
cara kedua: bercakap-cakap dengan orang lain
-
Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara kedua:
bercakap-cakap dengan orang lain
-
Klien mampu menerapkan cara kedua: bercakap-cakap dengan orang
lain untuk mengontrol halusinasi
|
|
Kamis,
24
November 2016
08.30 WIB
|
1.
|
Mengevaluasi pengetahuan klien tentang cara-cara mengontrol halusinasi
dan mempraktekkan cara menghardik, dan bercakap-cakap
Memberikan pengetahuan kepada klien cara mengontrol halusinasi dengan
cara ke-3 : melakukan aktivitas terjadwal
|
- Mengevaluasi
klien cara-cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik dan dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain
- Mengajarkan
klien cara mengontrol halusinasi : Melakukan kegiatan terjadwal
|
S:
Klien
berkata “ bisa mba. Pergi-pergi, kamu
tidak nyata, kamu suara palsu. Gitu mba sambil tutup telinga”
Klien berkata “Saya
kemarin ngajak Tn. A untuk menemani saya mbak, jadi saya gak denger
suara–suara teman saya”
O:
Klien tampak antusias menceritakan apa yang sudah
dilakukannya
S:
Klien berkata “Kalau
di rumah sakit berarti ya mulai dari pagi ya mbak. Shubuh, sebelum shubuh
udah mandi, terus nyuci baju ya mbak, siap-siap nunggu sarapan terus habis
sarapan olah raga, terus nanti ngobrol-ngobrol sama yang lain atau sama
perawat ya mbak, Siang makan, setelah itu sholat dzuhur terus tidur siang
mbak. Sore ya ngobrol-ngobrol sama yang lain sambil nunggu makan, terus tidur
deh mbak”
O:
-
Klien tampak antusias
-
Klien dapat memutuskan kegiatan yang akan dilakukan
dalam sehari
|
S:
-
Klien berkata “Kalau
kegiatan di rumah saya ya bantu-bantu bersihin rumah mbak,kasih pakan ayam gitu
mbak”
-
Klien berkata “Ya
kalu di rumah sakit ya sperti ini mbak. Shubuh, mandinya tergantung mbak,
kalau pas sebelum shubuh penuh ya mandinya habis shubuh, sarapan terus olah
raga, nontn tv biasanya mbak, siang
makan, sholat dzuhur terus tidur siang mbak. Sore ya ngobrol-ngobrol sama
yang lain sambil nunggu makan, terus tidur deh mbak”
O:
-
Klien tampak antusias
-
Klien dapat memutuskan kegiatan yang akan dilakukan
dalam sehari
A:
-
Klien mampu membuat jadwal kegiatan sehari-hari
dengan mandiri
-
Klien mampu memutusakan jadwal kegiatan yang akan
dilakukan sehari-hari
-
Halusinasi tadi malam sudah tidak dialami
P :
o
Perawat
-
Lanjutkan SP 4 Halusiansi :
Ajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara ke-4
: minum obat secara teratur
2. Pasien
-
Motivasi klien untuk melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinasi
-
Klien mampu mempraktekkan dan menerapkan cara-cara
mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan terjadwal
|
|
Jum’at,
25 November 2016
09.00 WIB
|
1.
|
Mengevaluasi pengetahuan klien tentang cara-cara mengontrol halusinasi
dengan cara melakukan kegiatan terjadwal
Memberikan pengetahuan kepada klien cara mengontrol halusinasi dengan
cara ke-4: minum obat secara teratur
|
- Mengevaluasi
klien cara-cara mengontrol halusinasi dengan cara keempat : melakukan
kegiatan terjadwal
- Mengajarkan
klien cara mengontrol halusinasi : Minum obat secara teratur
|
S:
-
Klien berkata “Kemarin
saya melakukan kegiatan yang sudah saya buat sama mbak ning, tapi ngga semua.
Tadi malam juga gak denger suara suara
lagi mbak”
O :
Klien antusias menceritakan apa yang dilakukan
kemarin
S:
-
Klien berkata “Saya
minum obat 2 kali sehari mbak, habis sarapan sama pas sore hari”
-
Klien berkata “Ya
mbak saya akan minum obat secara teratur dan saya pastikan obatnya itu milik
saya”
O :
-
Klien tampak antusias
-
Klien bersedia untuk minum obat secara teratur
|
S:
-
Klien berkata “Saya
minum obat 2 kali sehari mbak, habis sarapan sama pas sore hari.”
-
Klien berkata “Ya
mbak saya akan minum obat secara teratur”
O :
-
Klien tampak antusias
-
Klien bersedia untuk minum obat secara teratur
A:
-
Klien mampu menyebutkan berapa jenis obat yang
diminum
-
Klien mampu menjelaskan pengaruh dari obat yang
diminum
-
Tidak ada halusinasi yang dialami
P:
o
Perawat
-
Ulangi SP 1-4 Pasien untuk mengontrol halusinasi
2. Pasien
-
Klien mampu mengenal dan mengingat 4 cara engontrol
halusinasi
-
Klien mampu mempraktekkan dan menerapkan cara-cara
mengontrol halusinasi dengan teratur
-
Klien mampu mengontrol halusinasi dengan menggunakan 4 cara yang
telah diajarkan
-
Motivasi klien untuk mempraktekkan cara mengontrol
halusinasi
|
|
Sabtu,
26 November 2016
09.30IB
|
2
|
Mampu mengetahui pennyebab perasaan marah
Klien mengreahui tanda dan gejala marah yang
dirasakan
Klien mengetahui perilaku kekerasan yang dilakukan
Klien mengetahui akibat yang ditimbulkan dari
perilaku kekerasan
Klien mengetahui cara mengontrol perilaku kekerasan
secara fisik ke-1:
relaksasi napas dalam untuk mengontrol marah.
|
Membantu mengidentifikasi penyebab perasaan marah
Membantu mengidentifikasi tanda dan gejala marah
yang dirasakan
Membantu mengidentifikasi perilaku kekerasan yang
dilakukan
Membantu mengidentifikasi
akibat yang ditimbulkan dari perilaku kekerasan
Mengajarkan cara mengontrol perilaku kekerasan
secara fisik ke-1:
relaksasi napas dalam untuk mengontrol marah
|
S:
Klien berkata: “ya ngga tau mba pastinya kenapa. Pokoknya
setelah denger suara bisikan-bisikan gitu saya jadi marah-marah. Saya pusing,
masa ngga ada yang percaya saya kalau saya dengar suara itu.”
O: Klien sangat antusias saat bercerita
S:
Klien berkata: “kalau saya lagi
marah ya saya ngomongnya kasar mba, ngomong dengan nada tinggi, gelisah,
pusing, sakit kepalanya”
O: klien antusias
S:
Klien berkata: “kalau saya marah ya biasaya saya terika-teriak, kadang buang barang, pernah mukul orang juga. Tapi itu dulu mba. Sekarang pernah marah-marah, tapi jarang sampai buang barang-barang”
O: klien kooperatif
S:
Klien berkata: “ya karena saya
marah-marah, orang-orang jadi pada takut, saya akhirnya dibawa ke sini.
Nyesel saya mba, pingin pulang sebenarnya”
O: klien kooperatif
S:
Klien berkata: “iya mba kemarin
sudah diajarin sama mba-mba nya. Saya sudah bisa mba”
O: klien mampu mempraktikan cara relaksasi napas dalam untuk
mengontrol marah
|
S:
S:
Klien berkata: “ya ngga tau mba pastinya kenapa. Pokoknya
setelah denger suara bisikan-bisikan gitu saya jadi marah-marah. Saya pusing,
masa ngga ada yang percaya saya kalau saya dengar suara itu.”
Klien
berkata: “kalau saya lagi marah ya saya
ngomongnya kasar mba, ngomong dengan nada tinggi, gelisah, pusing, sakit
kepalanya”
Klien berkata: “kalau
saya marah ya biasaya saya terika-teriak, kadang buang barang, pernah mukul
orang juga. Tapi itu dulu mba”
Klien
berkata: “iya mba kemarin sudah
diajarin sama mba-mba nya. Saya sudah bisa mba”
O:
-
Klien kooperatif
-
Klien mampu mempraktikan teknik nafas dalam
A:
-
Klien kadang masih marah-marah
-
Klien masih mengalami resiko perilaku kekerasan
P:
o
Perawat
Ulangi SP 1 Pasien: relaksasi nafas dalam
Lajutkan SP 2 Pasien: Latihan mengontrol perilaku
kekerasan secara fisik ke-2 : memukul bantal
o
Pasien
Motivasi klien untuk melakukan relaksasi nafas dalam saat marah
|
|
Senin,
28 November 216
09.00 WIB
|
|
Mengevaluasi cara mngontrol marah klien dengan cara
nafas dalam
Memberikan pengetahuan cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara yang kedua: memukul bantal
|
Mengevaluasi cara klien mengontrol marah dengan cara
pertama: nafas dalam
Mengajarkan cara mengontrol perilaku kekerasan
secara fisik ke-2 : memukul bantal
|
S:
Klien berkata:” begini kan mba,
tenang, kemudian tarik nafas pelan. Biasanya saya sambil tutup mata mba”
O: klien mampu mempraktikan cara nafas dalam
S:
klien berkata: “oh iya mba, jadi kalau marah ke kamar aja pukul bantal atau kasur kan mba?”
O: klien belum mau mempraktikan cara memukul bantal secara langsung.
|
S:
Klien
berkata:” begini kan mba, tenang,
kemudian tarik nafas pelan. Biasanya saya sambil tutup mata mba”
klien berkata:
“oh iya mba, jadi kalau marah ke kamar aja pukul bantal atau kasur kan mba?”
O:
-
Klien kooperatif
A:
-
Klien kadang masih marah-marah
-
Klien masih mengalami resiko perilaku kekerasan
P:
o
Perawat
Ulangi SP 1 Pasien: relaksasi nafas dalam
Ulangi SP 2 Pasien: Latihan mengontrol perilaku
kekerasan secara fisik ke-2 : memukul bantal
Lanjutkan :
SP 3 Pasien: Latihan mengontrol perilaku kekerasan
secara sosial atau verbal
SP 4 Pasien: Latihan mengontrol perilaku kekerasan
secara spiritual
SP 5 Pasien: Latihan mengontrol perilaku kekerasan
dengan minum obat
o
Pasien
Motivasi klien untuk melakukan relaksasi nafas dalam saat marah
Motivasi klien untuk melakukan pukul bantal saat marah
|
|
Rabu,
30 November 2016
08.30 WIB
|
2
|
Mengevaluasi cara mngontrol marah klien dengan cara nafas
dalam
Mengevaluasi cara mngontrol marah klien dengan cara
pukul bantal
Memberikan
pengetahuan cara mengontrol
perilaku kekerasan secara sosial atau verbal
Memberikan
pengetahuan cara mengontrol
perilaku kekerasan secara spiritual
Memberikan
pengetahuan cara mengontrol
perilaku kekerasan dengan minum obat
|
Mengevaluasi cara klien mengontrol marah klien
dengan cara nafas dalam
Mengevaluasi cara klien mengontrol marah klien
dengan cara pukul bantal
Mengajarkan
SP 3 Pasien: Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara sosial
atau verbal
Mengajarkan SP 4 Pasien: Latihan
mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual
Mengajarkan SP 5 Pasien: Latihan
mengontrol perilaku kekerasan dengan minum obat
|
S:
Klien berkata: “nafas dalam saya bisa mba, tiap pagi saya juga latihan
walaupun lagi ngga marah”
O: klien mempraktikan bisa nafas dalam
S:
Klien berkata: “ yang kedua
pukul bantal mba. gini mba saya mukulnya, sampai puas mukulnya, sampai
marahnya ilang”
O: klien mempraktikan cara pukul bantal
S:
Klien berkata: “gimana mba
tadi?”
Klien berkata: “Hari, minta
tolong ambilin minum ya?”
Klien berkata: “ngga boleh ras
dan kasar ngomongnya ya mba?”
O:
Klien kooperatif
Klien mampu memraktikan cara minta tolong yang baik
S:
klien berkata: “yang keempat spiritual. Dengan cara berdoa, berdzikir”
O: klien kooperatif
S:
Klien berkata: “saya rutin minum
obat kok mba. setiap pagi dan sore selalu minum obat.”
Klien berkata: “iya mba besok
kalau udah pulang, dirumah juga akan rutin minum obat biar ngga masuk RS
lagi”
O: Klien kooperatif
|
S:
Klien berkata: “nafas dalam saya bisa mba, tiap pagi saya juga latihan
walaupun lagi ngga marah”
Klien berkata: “ yang kedua
pukul bantal mba. gini mba saya mukulnya, sampai puas mukulnya, sampai
marahnya ilang”
Klien
berkata: “Hari, minta tolong ambilin
minum ya?”
klien berkata: “yang
keempat spiritual. Dengan cara berdoa, berdzikir”
Klien
berkata: “iya mba besok kalau udah
pulang, dirumah juga akan rutin minum obat biar ngga masuk RS lagi”
O:
-
Klien kooperatif
-
Klien mampu mempraktikan cara memukul bantal
-
Klien bersedia minum obat secara teratur
A:
-
Klien kadang masih marah-marah
-
Klien mampu menyebutkan 5 SP cara mengontol perilaku
kekerasan
-
Klien masih mengalami resiko perilaku kekerasan
P:
o
Perawat
Ulangi SP 1-5 Pasien untu mengontrol perilaku kekerasan
o
Pasien
-
Pasien mampu mengenal dan mengingat 5 cara
mengontrol perilaku kekerasan
-
Pasien mampu mrmpraktikan 5 cara mengontrol perilaku
kekerasan
-
Pasien mampu mengontrol perilaku kekerasan dengan 5
cara mengontrol perilaku kekerasan yang sudah diajarkan
|
