ASUHAN
KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AMAN NYAMAN (NYERI)
PADA
Tn.S DENGAN CEDERA
KEPALA RINGAN (CKR)
DI
RUANG BEDAH RUANG FLAMBOYAN
RSUD KRATON PEKALONGAN
OLEH :
NING SUWARSIH
22020112130108
PRAKTIK
KETRAMPILAN DASAR DALAM KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU
KEPERAWATAN
FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
DIPONEGORO
2014
I.
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1.
Tanggal
pengkajian : 06-08
Oktober 2014
2.
Tanggal
masuk :
27 September 2014
3. Identitas klien
a. Nama klien :
Tn.S
b. No Register :
c. No RM : 365686
d. Umur :
55 tahun
e. Jenis kelamin :
Laki-laki
f. Alamat :
Siwalan, R 02/02 Siwalan, Pekalongan
g. Pendidikan :
SD
h. Agama :
Islam
i. Suku :
Jawa
j.
DiagnosaMedis :
k. Pekerjaan :
Buruh
l. No. Telp. yang bisa dihubungi :
-
4. Identitas penanggung jawab
a. Nama : Ny.K
b. Alamat : Siwalan, R 02/02
Siwalan, Pekalongan
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Buruh
e. Hubungan dengan klien :
Istri
f.
No. Telp.
yang bisa dihubungi : 087754800307
B. RIWAYAT KESEHATAN
1.
Riwayat
kesehatan sekarang
Klien
mengeluh merasa nyeri pada kaki kirinya dan merasa pusing. Terdapat fraktur
femur dan cruris pada kaki kiri klien.
2.
Riwayat
kesehatan terdahulu
Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit asma, hipertensi maupun penyakit
yang lain sebelumnya.
3.
Riwayat
kesehatan keluarga
Klien mengatakan
bahwa anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dan tidak ada
penyakit menurun dari keluarga.
C.
PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA
1.
Kebutuhan oksigenasi
a)
Airway :
tidak ditemukan sumbatan jalan napas
b)
Breathing :
tidak sesak napas, tidak ada cuping hidung, pengembangan dada kanan sama dengan
dada kiri, tidak ada otot bantu napas
c)
Circulation :
Nadi = 86x/menit
Capillary
refill < 3 detik
Waktu
|
TD
|
6 Oktober 2014
|
110/80 mmHg
|
7 Oktober 204
|
110/70 mmHg
|
8 Oktober
2014
|
110/70 mmHg
|
d)
Disability : Composmentis
1. E : 4
2. V : 5
3.
M : 6
e)
Exposure :
Waktu
|
Suhu
|
6 Oktober
2014
|
36.40C
|
7 Oktober
2014
|
36.50C
|
8 Oktober
2014
|
36.40C
|
2.
Kebutuhan nutrisi-cairan
a)
Kebiasaan makan
Sebelum di
RS
|
Sesudah di
RS
|
Sebelum masuk RS klien makan 3 kali sehari dengan
porsi satu piring
|
Setelah
masuk RS klien makan 3 kali sehari sesuai dengan porsi yang diberikan dari
rumah sakit
|
b)
Kebiasaan minum
Sebelum di
RS
|
Sesudah di
RS
|
Sebelum
dirawat klien minum ± 1.5 L/hari.
|
Setelah di
rawat di RS klien minum ± 1 L/hari
|
c)
Berat badan klien 60 kg dan tinggi
badan klien 164 cm.
3.
Kebutuhan eliminasi
Jenis
|
Sebelum
masuk RS
|
Setelah
masuk RS
|
BAB
|
1x sehari
konsistensi lembek
|
Setelah dirawat
di rumah sakit BAB klien tidak tentu frekuensinya
|
BAK
|
± 1500 ml sehari
warna kuning jernih
kencing lancar
|
sehari ± 1500 ml
warna kuning
tidak
ditemukan darah
kencing
lancar
|
4.
Kebutuhan aktivitas latihan
Jenis
|
Sebelum
masuk RS
|
Setelah
sakit
|
Aktifitas
harian
|
Sebelum
masuk RS klien melakukan aktivitas sehari dan pekerjaannya secara mandiri
|
Klien hanya
tiduran di bed
Ngobrol
dengan keluarga
Klien tidak
bisa duduk dan berjalan
|
Olahraga
|
Klien sebelum sakit tidak
melakukan olahraga
|
Klien tidak
melakukan olahraga selama di rumah sakit
|
5.
Kebutuhan istirahat dan tidur
Jenis
|
Sebelum
masuk RS
|
Setelah
sakit
|
Tidur siang
|
Tidak tidur
|
1-2 jam
mudah terbangun
|
Tidur malam
|
4-5 jam mudah terbangun
|
3-4 jam
mudah terbangun
|
6.
Kebutuhan personal hygiene
Jenis
|
Sebelum
masuk RS
|
Setelah
sakit
|
mandi
|
2 x sehari
secara mandiri
|
Selama klien
di rumah sakit klien jarang mandi dan tidak pernah keramas
|
oral hygiene
|
2 x sehari
|
Selama di
rawat di RS klien tidak melakukan oral hygiene
|
7.
Kebutuhan persepsi sensori
Jenis
|
Sebelum
masuk RS
|
Setelah
sakit
|
Kognitif
|
mampu
mendengar, melihat dan memahami informasi dengan baik,
mampu
membedakan rasa
|
mampu
mendengar, melihat dan memahami informasi dengan baik, mampu membedakan rasa
|
Psikomotor
|
mampu berbicara, dengan baik,
mampu melakukan perintah dengan baik
|
mampu
berbicara dengan baik, mampu melakukan perintah dengan baik,
|
8.
Kebutuhan komunikasi-informasi
Klien komunikatif, kooperatif dan
mampu berkomunikasi dengan baik sebelum dan setelah masuk rumah sakit.
9.
Kebutuhan kenyamanan
a)
Sebelum sakit klien tidak
mengalami gangguan kebutuhan
kenyamanan.
b)
Ketika sakit klien merasa nyeri pada kaki kirinya. Klien terlihat
menahan nyeri dengan meringis dan merintih.
P : Klien mengatakan merasa nyeri pada kaki
kirinya dan nyeri bertambah jika kaki digerakkan.
Q : Klien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan seperti
di tusuk-tusuk
R : Klien mengatakan bahwa terasa nyeri pada kakinya
dan tidak menyebar atau berpindah tempat.
S : Klien mengatakan bahwa skala nyeri nya 7 dari
rentang 1-10.
T : Klien mengeluh merasakan nyeri selama 1-2
jam.
10.
Kebutuhan seksualitas
Klien mengatakan masih aktif
melakukan hubungan seksual.
11.
Kebutuhan stress dan koping
Klien mampu menerima kondisi
fisiknya, selalu berdoa dan berdzikir. Klien sangat yakin bahwa dirinya akan
sembuh. Keluarga memberikan dukungan dan motivasi kepada klien.
12.
Pola konsep diri
a.
Citra tubuh : klien merasa optimis dengan kondisi tubuhnya
b.
Identitas : klien memahami bahwa dirinya adalah seorang ayah dan suami
dalam keluarga nya.
c.
Harga diri : klien tetap percaya diri
d.
Peran : klien menyadari bahwa perannya menjadi terbatas atau
minimal sejak sakit
e.
Ideal diri : klien menerima keadaan dirinya saat ini
13.
Kebutuhan rekreasi
Sebelum
masuk RS
|
Setelah
sakit
|
kumpul
dengan keluarga dan menonton TV
|
Klien hanya
mengobrol dengan keluarga.
|
14.
Kebutuhan spiritual
Klien memenuhi kebutuhan spiritualnya dengan
selalu mengingat Allah, berdoa dan memperbanyak dzikir.
D.
PEMERIKSAAN FISIK
1.
Keadaan Umum : Sedang
2.
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
a.
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
b.
Nadi : 86x/menit
c.
Respiratory Rate : 22x/menit
d.
Suhu :
36.40C
3.
Pemeriksaan Kulit dan Kuku
a.
Kulit : kulit berwarna sawo
matang, terdapat banyak bekas luka.
b.
Kuku : panjang dan terlihat kotor
4.
Pemeriksaan Kepala dan Leher
a.
Kepala
Raut wajah : lesu
Bentuk :
bulat lonjong
Rambut : kulit
kepala terlihat kotor, rambut berwarna hitam, kotor dan kusam
Mata :
dapat membuka lebar, diameter pupil 3mm/3mm, simetris, reflek pupil terhadap
cahaya (+), konjunctiva baik dan sklera berwarna putih, reflek berkedip (+),
tidak ada lesi dan tidak ada kantung mata.
Telinga :
kotor, simetris, tidak ada lesi, pendengaran baik
Hidung :
kotor, simetris, tidak terpasang oksigen
Mulut :
permukaan lidah, mukosa bibir lembab, gigi terlihat kotor dan mulut klien bau.
b.
Leher : warna kulit sama
seperti bagian kulit yang lain, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat
nyeri telan.
5.
Pemeriksaan Dada
a.
Paru-paru
Inspeksi :
pembesaran dada kanan = dada kiri
Palpasi :
fremitus kanan = kiri
Perkusi :
terdengar bunyi sonor
Auskultasi : tidak
ditemukan bunyi tambahan
b.
Jantung
Inspeksi :
pulsasi tidak tampak
Palpasi :
denyut teraba
Perkusi :
terdengar bunyi redup
Auskultasi : terdengar
bunyi lup dub
6.
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi dan jaringan parut, warna sama
rata dengan kulit yang lain
Auskultasi :
suara bising usus terdengar normal
Perkusi :
terdengar suara timpani
Palpasi :
tidak terdapat nyeri tekan
7.
Pemeriksaan Ekstermitas
a.
Ekstermitas atas
Kiri dan kanan : kekuatan otot (mampu
melawan grafitasi) menurun, akral
hangat, capillary refill kembali dalam waktu 2 detik
b.
Ekstermitas Bawah
Kiri dan kanan
: kekuatan otot
(mampu melawan grafitasi), ekstermitas bawah sebelah kiri tidak dapat digerakkan
karena sakit, terdapat luka pasca ORIF femur, cruris, dan ankle pada
ekstermitas kiri, akral hangat, capillary refill kembali dalam waktu 2 detik
8.
Pemeriksaan Genitalia
Inspeksi : kulit
kemaluan klien warnanya merata sama dengan kulit di sekitarnya.
Palpasi :
tidak ada benjolan dan nyeri
tekan.
E. PENGKAJIAN DATA PENUNJANG
Pemeriksaan
Laboratorium
Tanggal 7 Oktober
2014
Jenis
|
Hasil
|
Nilai Normal
|
Satuan
|
Hematologi
Paket
|
|||
Hemoglobin
|
10.8
|
13.00-16.00
|
gram %
|
Hematokrit
|
32.5
|
40.0-54.0
|
%
|
RBC
|
3.59
|
3.80-6.50
|
106/mm3
|
MCH
|
30.0
|
27.00-32.00
|
Pg
|
MCV
|
90.0
|
76.00-96.00
|
Fl
|
MCHC
|
33.2
|
32.00-36.00
|
gram/dL
|
WBC
|
16.0
|
4.00-10.00
|
103/mm3
|
RDW
|
13.7
|
11.60-14.80
|
%
|
MPV
|
7.4
|
4.00-11.00
|
fL
|
PDW
|
11.0
|
11.0-18.0
|
%
|
Pemeriksaan
Radiologi
1. CT Head non kontras dan thorax
2. Foto femur
3. Foto ankle
F. PENGKAJIAN TERAPI
1.
Infus
RL/D5 20 tpm
2.
Injeksi
Piracetam 3 gr 3x3
3.
Ijeksi
Ranitidin 50 mg 2x1
4.
Injeksi
Ketorolac 30 mg 2x1
5.
ATS
6.
Injeksi
Cefotaxime 1 g 2x1
7.
Gentamycin
80 mg 2x1
8.
Injeksi
Ceftriaxone 2 g 1x2
9.
Mannitol
125 mg 4x1
10.
Injeksi Kalnex
500 mg 3x1
11.
Pelastin
2x 1g
12.
Cefoperazon
sulbactam 3x1 g
II.
ANALISA DATA
No.
|
Hari/
Tanggal
|
Data
Fokus
|
Etiologi
|
Masalah
|
Diagnosa
Keperawatan
|
TTD
|
1
|
Senin/6 Oktober 2014
|
DO:
-Keadaan Umum: Sedang
-Kesadaran: Coposmentis (E4V5M6)
-Tekanan
Darah: 110/80 mmHg
-Nadi: 86x/menit
-RR: 22x/menit
-Suhu: 36.40C
- terdapat luka pasca ORIF femur,
dan luka robek (fraktur cruris dan ankle) pada ekstermitas bawah sebelah kiri
DS:-
|
Faktor
mekanik (robekan)
|
Kerusakan
integritas jaringan (00068)
|
Kerusakan
integritas jaringan b.d faktor mekanik
|
Ning
|
2
|
Senin/6 Oktober 2014
|
DO:
- WBC: 16.0 103/mm3
- terdapat
luka pasca ORIF femur, dan luka robek (fraktur cruris dan ankle) pada
ekstermitas bawah sebelah kiri
DS:-
|
Trauma
jaringan
|
Resiko
Infeksi (00312)
|
Resiko
Infeksi b.d trauma jaringan
|
Ning
|
3
|
Senin/6 Oktober 2014
|
DO:
- terdapat luka pasca ORIF femur,
dan luka robek (fraktur cruris dan ankle) pada ekstermitas kiri
-klien terlihat meringis menahan
nyeri
DS:
P : Klien mengatakan merasa nyeri pada kaki
kirinya dan nyeri bertambah jika kaki digerakkan.
Q : Klien mengatakan bahwa nyeri yang
dirasakan seperti di tusuk-tusuk
R : Klien mengatakan bahwa terasa nyeri pada
kakinya dan tidak menyebar atau berpindah tempat.
S : Klien mengatakan bahwa skala nyeri nya 7
dari rentang 1-10.
T : Klien mengeluh merasakan nyeri selama 1-2
jam.
|
Agen
cedera fisik
|
Nyeri
akut (00231)
|
Nyeri
akut b.d agen cedera fisik
|
Ning
|
4
|
Senin/6 Oktober 2014
|
DO:
-Klien tidak
bisa duduk dan -berjalan
-kulit kepala terlihat kotor, rambut
berwarna hitam, kotor dan kusam
-kuku klien terlihat panjang dan
kotor
DS:
-keluarga mengatakan bahwa selama
klien dirawat di RS jarang mandi dan tidak pernah keramas
-keluarga mengatakan bahwa klien
tidak menggosok gigi
|
Keterbatasan
fisik
|
Defisit
perawatan diri mandi (00056)
|
Defisit
perawatan diri mandi b.d keterbatasan fisik
|
Ning
|
III.
PRIORITAS
MASALAH KEPERAWATAN
1.
Nyeri akut b.d
agen cedera fisik
2.
Kerusakan
integritas jaringan b.d faktor mekanik
3.
Resiko infeksi
b.d trauma jaringan
4.
Defisit
perawatan diri mandi b.d keterbatasan fisik
IV.
PERENCANAAN
KEPERAWATAN
No
|
Hari/ Tanggal
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
TTD
|
1
|
Senin/ 6
Oktober 2014
|
Nyeri akut b.d agen
cedera fisik
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam, nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil:
1.
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
2.
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
|
Pain management
1.
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
2.
Kurangi faktor presipitasi nyeri
3.
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
4.
Berikan anlagetik untuk
mengurangi nyeri
|
Untuk
mengetahui nyeri pasien
Untuk
mengurangi frekuensi timbulnya nyeri
Untuk
mengurangi nyeri saat tidak di beri analgetik
Untuk
mengurangi nyeri
|
Ning
|
2
|
Senin/ 6
Oktober 2014
|
Kerusakan
integritas jaringan b.d faktor mekanik
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x24 jam, kerusakan integritas kulit berkurang
dengan kriteria hasil:
1.
Tidak ada
tanda-tanda infeksi
Menunjukan terjadinya
proses penyembuhan luka
|
Pressure ulcer
prevention wound care
1.
Ajarkan
keluarga tentang luka dan perawatan luka
2.
Cegah
kontaminasi feses dan urin
Lakukan perawatan
luka dengan steril
|
Agar
keluarga dapat melakukan erawatan luka di rumah
Untuk
mengurangi risiko terjadinya infeksi
Agar
luka segera sembuh dan tidak terjadi infeksi
|
Ning
|
3
|
Senin/ 6
Oktober 2014
|
Resiko
Infeksi b.d trauma jaringan
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam, Resiko infeksi klien berkurang dengan kriteria
hasil:
1.
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
2.
Jumlah leukosit dalam batas
normal (4.00-10.00 103/mm3)
3.
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
|
Infection Control
Cuci tangan setiap
sebelumdan sesudah tindakan keperawatan
Berikan terapi
antibiotik
Infection Protection
Inspeksi kondisi luka
Monitor WBC
Dorong masukkan
nutrisidan cairan yang cukup
Ajarkan cara
menghindari infeksi
|
Untuk
mencegah timbulnya infeksi
Untuk
mengurangi atau mencegah timbulnya infeksi
Untuk
mengetahui kondisi luka klien
Agar
kebutuhan nutrisi klien tercukupi
Agar
klien dan keluarga dapat menghindari resiko timbulnya infeksi
|
Ning
|
4
|
Senin/ 6
Oktober 2014
|
Defisit perawatan
diri mandi b.d keterbatasan fisik
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam, defisit perawatan diri mandi klien berkurang
dengan kriteria hasil:
1.
Mampu untuk membersihkan tubuh
sendiri atau dengan bantuan
2.
Mulut dan gigi klien bersih
|
Self-Care Assistance:
Bathing/Hygiene
1.
Fasilitasi kebutuhan mandi pasien
2.
Pantau kebersihan kuku dan kulit
klien
3.
Ajarkan keluarga untuk
berpartisipasi dalam membantu klien mandi dan oral hygiene
|
Untuk
memudahkan pasien
Untuk
memastikan kebersihan diri klien
Agar dapat
memandikan klien
|
Ning
|
V.
IMPLEMENTASI
No
|
Hari/ Tanggal
|
Implementasi
|
Respon
|
TTD
|
1
|
Senin/ 6
Oktober 2014
Pukul
14.00-14.35
|
1.
Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
2.
Mengurangi faktor presipitasi
nyeri
3.
Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi
|
S:
- Klien mengatakan merasa nyeri
pada kaki kirinya dan nyeri bertambah jika kaki digerakkan
- Klien mengatakan bahwa nyeri
yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk
- Klien mengatakan bahwa terasa
nyeri pada kakinya dan tidak menyebar atau berpindah tempat
- Klien mengatakan bahwa skala
nyeri nya 7 dari rentang 1-10
O:
- klien merintih dan meringis
S: Klien
mengatakan tidak akan banyak bergerak supaya tidak bertambah nyeri
O:-
S: klien
mengatakan bisa melakukan teknik distraksi yang di ajarkan
O: -
|
Ning
|
2
|
Sabtu, 11
oktober 2014
Pukul
09.00-09.30
|
1.
Mencegah
kontaminasi feses dan urin
2.
Melakukan perawatan
luka dengan steril
|
S: Keluarga
mengatakan selalu menjaga agar luka klien tidak terkontaminasi dengan feses
dan urin
O: -
S: klien
mengatakan nyeri saat dibersihkan lukanya
O: klien
terlihat meringis menahan nyeri
|
Ning
|
3
|
Senin, 6
Oktober 2014
|
1. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
2. Memberikan terapi antibiotik
3. Menginspeksi kondisi luka
4. Memonitor WBC
5. Mendorong masukkan nutrisidan cairan yang cukup
6. Mengajarkan cara menghindari infeksi
|
S: -
O: - mencuci
tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
S: -
O: - klien
terlihat meringis menahan nyeri
S:-
O: - luka
klien terlihat basah
S:-
O: WBC: 16.0 103/mm3
S:- klien
mengatakan makan 3x sehari sesuai porsi dari RS
O: -
S: Keluarga
mengatakan mengerti cara mencegah timbulnya infeksi
O: -
|
|
4
|
Senin, 6
Oktober 2014
|
1.
Mengajarkan keluarga untuk
berpartisipasi dalam membantu klien mandi
2.
Memantau kebersihan kuku dan
kulit klien
3.
Memfasilitasi kebutuhan mandi
pasien
|
S: keluarga
mengatakan bahwa sudah paham cara memandikan pasien
O:
S:-
O: kuku dan
kulit klien masih terlihat kotor
S:-
O: tersedia air
hangat untuk washn
|
Ning
|
VI.
EVALUASI
No
|
Hari/ Tanggal
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
1
|
Senin/ 6
Oktober 2014
|
S:
O:
A:
P:
|
Klien
mengatakan asih merasa nyeri
Klien tampak
meringis dan merintih
Masalah belm
teratasi
Lanjutkan
intervensi
1.
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
2.
Kurangi faktor presipitasi nyeri
3.
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
4.
Berikan anlagetik untuk
mengurangi nyeri
|
Ning
|
2
|
Sabtu/ 11
Oktober 2014
|
S:
O:
A:
P:
|
Klien
mengeluh nyeri saat dibersihkan lukanya
Luka klien
terlihat bersih, belum kering
Masalah
belum teratasi
Lanjutkan
intervensi
1. Lakukan perawatan luka dengan steril
|
Ning
|
3
|
Selasa/ 7
Oktober 2014
|
S:
O:
A:
P:
|
Klien
mengeluh sakit pada ekstermitas bawah sebelah kiri
WBC: 16.0 103/mm3
Masalah
belum teratasi
Lanjutkan
intervensi:
1. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
2. Memberikan terapi antibiotik
3. Menginspeksi kondisi luka
4. Memonitor WBC
|
Ning
|
4
|
Senin/ 6
Oktober 2014
|
S:
O:
A:
P:
|
Keluarga
mengatakan jarang memandikan pasien karena pasien tidak mau
Kulit dan
kuku (tubuh) klien tampak kotor dan
bau
Masalah
belum teratasi
Lanjutkan
intervensi
1.
Fasilitasi kebutuhan mandi pasien
2.
Pantau kebersihan kuku dan kulit
klien
3.
Ajarkan keluarga untuk
berpartisipasi dalam membantu klien mandi dan oral hygiene
|
Ning
|
